O principal método de tratamento para as varices (VV) segue sendo a cirurxía. O obxectivo da operación é eliminar os síntomas da enfermidade (incluíndo os defectos cosméticos) e evitar a progresión das varices das veas safenas. Hoxe, ningún dos métodos cirúrxicos existentes cumpre por si só todos os principios patoxenéticos do tratamento, polo que a necesidade da súa combinación faise evidente. Varias combinacións de certas operacións dependen principalmente da gravidade dos cambios patolóxicos no sistema venoso das extremidades inferiores.
A indicación para a cirurxía é a presenza de refluxo de sangue das veas profundas ás veas superficiais en pacientes das clases C2-C6. Unha operación combinada pode incluír os seguintes pasos:
- Ligadura orificial e cruzamento do GSV e/ou SVC con todos os afluentes (crossectomía);
- eliminación de cepas de GSV e/ou SSV;
- eliminación de varices do GSV e SSV;
- Cruzamento de veas perforantes insuficientes.
Esta gama de funcións desenvolveuse ao longo de décadas de investigación científica e práctica.
Crossectomía da gran safena. O enfoque óptimo para a ligadura do GSV é o pregamento inguinal. O abordaxe suprapenguinal só ten algunhas vantaxes en pacientes con enfermidade recorrente debido ao resto patolóxico do GSV e unha posición elevada da cicatriz postoperatoria. O GSV debe estar ligado estritamente parietal á vea femoral; deben estar ligados todos os afluentes do orificio, incluído o superior (vea epigástrica superficial). Non é necesaria a sutura da ventá oval nin do tecido subcutáneo despois da crossectomía por GSV.
Extirpación do tronco da gran safena. Ao determinar a extensión da eliminación do GSV, hai que ter en conta que na gran maioría dos casos (80-90%), o refluxo ao longo do GSV só se rexistra desde a boca ata o terzo superior da perna. A eliminación do GSV ao longo de toda a lonxitude (extracción total) está asociada a unha incidencia significativamente maior de danos no nervio safeno que a eliminación do GSV da boca ata o terzo superior da perna (extracción curta) - 39% e 6, 5, respectivamente %, respectivamente. Ao mesmo tempo, a frecuencia de recaídas das varices non difire significativamente. A sección restante da vea pode usarse para operacións vasculares reconstrutivas no futuro
Neste contexto, a base da intervención na conca do GSV debería ser unha pequena escavación. A eliminación completa do tronco só é permitida se a súa incompetencia está confirmada de forma fiable e se expandiu significativamente (máis de 6 mm en posición horizontal).
Ao elixir un método de safenectomía, débese dar preferencia á técnica de invaginación intestinal (incluída a eliminación de PIN) ou á crioflebectomía. Aínda que aínda se está a realizar un estudo detallado destes métodos, as súas vantaxes (menos traumáticas) en comparación coa técnica clásica de Babcock son indiscutibles. Non obstante, o método Babcock é eficaz e pódese utilizar na práctica clínica, pero recoméndase utilizar olivas de pequeno diámetro. Ao elixir a dirección da eliminación da vea, débese preferir a tracción de arriba abaixo, é dicir, retrógrada, con excepción da crioflebectomía, na que a técnica implica a eliminación anterógrada da vea.
Crossectomía da vea safena pequena. A estrutura da sección final da vea safena pequena é moi variable. Como regra xeral, o SVC flúe na vea poplítea uns poucos centímetros por riba da liña de flexión do xeonllo. Neste sentido, o enfoque da crossectomía da SVC debe moverse proximalmente, tendo en conta a localización da anastomose safeno-poplítea (antes da operación, a localización da anastomose debe aclararse mediante ultrasóns).
Eliminación do tronco da vea safena pequena. Do mesmo xeito que co GSV, a vea só debe eliminarse na medida en que se detecte refluxo. No terzo inferior da perna, o refluxo ao longo da SVC é moi raro. Tamén se deben usar métodos de invaginación intestinal. A crioflebectomía do SVC non ten vantaxes sobre estas técnicas.
Un comentario. O procedemento na vea safena pequena (crossectomía e eliminación do tronco) debe realizarse co paciente en posición prona.
Termoobliteración das veas principais. As técnicas endovasculares modernas -láser e radiofrecuencia- poden eliminar o refluxo do tronco encefálico e, polo tanto, poden describirse como unha alternativa á crossectomía e ao stripping en canto ao seu efecto funcional. A morbilidade da termoobliteración é significativamente menor que a da flebectomía troncal e o resultado estético é significativamente maior. A obliteración con láser e radiofrecuencia realízase sen ligadura ostial (GSV e SSV). A crossectomía simultánea elimina practicamente os beneficios da obliteración térmica e aumenta os custos do tratamento.
O láser endovascular e a obliteración por radiofrecuencia teñen limitacións na súa aplicación, están asociados a complicacións específicas, son significativamente máis caros e requiren un control ecográfico intraoperatorio obrigatorio. A reproducibilidade da técnica é baixa, polo que só debe ser realizada por especialistas experimentados. Aínda se descoñecen os resultados a longo prazo do uso na práctica clínica ampla. Neste sentido, os métodos de termoobliteración aínda precisan máis estudos e aínda non poden substituír por completo as intervencións cirúrxicas tradicionais para as varices.
Eliminación de varices. Ao eliminar as varices dos troncos superficiais, débese dar preferencia á súa eliminación mediante instrumentos de miniflebectomía mediante puncións cutáneas. Todos os outros métodos cirúrxicos son máis traumáticos e levan a peores resultados cosméticos. En consulta co paciente, é posible deixar algunhas varices, que despois serán eliminadas mediante escleroterapia.
Disección de veas perforantes. O principal punto de discusión nesta subsección é a determinación das indicacións para a intervención, xa que o papel dos perforadores no desenvolvemento de enfermidades venosas crónicas e as súas complicacións require aclaración. A inconsistencia de numerosos estudos nesta área está asociada á falta de criterios claros para determinar a incompetencia da vea perforadora. En xeral, varios autores dubidan de que as veas perforantes insuficientes teñan un significado independente para o desenvolvemento de enfermidades cardiovasculares e poidan ser unha fonte de refluxo patolóxico do sistema venoso profundo ao superficial. O papel principal nas varices é desempeñado pola saída vertical a través das veas safenas, e a falla das veas perforantes está asociada ao aumento da carga destas veas na drenaxe do sangue de refluxo do sistema venoso superficial ao profundo. Como resultado, aumentan o seu diámetro e teñen un fluxo sanguíneo bidireccional (principalmente ás veas profundas), que está determinado principalmente pola gravidade do refluxo vertical. Nótese que mesmo en persoas sans e sen signos de enfermidade cardiovascular, obsérvase un fluxo sanguíneo bidireccional a través dos perforadores. O número de veas perforantes insuficientes está directamente relacionado coa clase clínica CEAP. Estes datos están parcialmente confirmados por estudos nos que despois de intervencións no sistema venoso superficial e eliminación do refluxo, unha proporción importante de perforantes tórnanse capaces de disolverse.
Non obstante, en pacientes con trastornos tróficos, entre o 25, 5% e o 40% dos perforantes seguen sendo incompetentes e a súa influencia adicional na progresión da enfermidade non está clara. Ao parecer, nas varices das clases C4-C6, despois da eliminación do refluxo vertical, as posibilidades de restaurar a hemodinámica normal nas veas perforantes son limitadas. Como resultado da exposición prolongada ao refluxo patolóxico das veas subcutáneas e/ou profundas, prodúcense cambios irreversibles nunha determinada parte destes vasos e o fluxo sanguíneo inverso a través deles adquire significado patolóxico.
Polo tanto, hoxe podemos falar de ligadura coidadosa obrigatoria de veas perforantes insuficientes só en pacientes con varices con trastornos tróficos (clases C4-C6). Nas clases clínicas C2-C3, a decisión sobre a ligadura da perforación debe ser tomada individualmente polo cirurxián dependendo do cadro clínico e dos datos do exame instrumental. Neste caso, a disección só debe realizarse se se confirma de forma fiable a súa falla.
Se a localización dos trastornos tróficos exclúe a posibilidade de acceso percutáneo directo a unha vea perforante insuficiente, a operación de elección é a disección subfascial endoscópica das veas perforantes (ESDPV). Numerosos estudos demostran as súas innegables vantaxes sobre a ligadura perforadora subfascial subtotal aberta (operación de Linton), moi utilizada anteriormente. A incidencia de complicacións da ferida é do 6-7% con ESDPV e do 53% con cirurxía aberta. Ao mesmo tempo, o tempo de curación das úlceras tróficas, os indicadores da hemodinámica venosa e a frecuencia de recaídas son comparables.
Un comentario. Numerosos estudos indican que o ESDPV pode ter unha influencia positiva no curso das enfermidades venosas crónicas, especialmente as enfermidades tróficas. Non obstante, non está claro cales dos efectos observados na maioría dos pacientes se deben á disección e cales se deben á cirurxía da vea safena concomitante. Non obstante, a falta de resultados a longo prazo en pacientes con C4-C6 que non se someteron a intervencións nas veas perforantes, senón só a flebectomía, aínda non permite extraer conclusións concluíntes sobre o uso de métodos de tratamento cirúrxico específicos.
A pesar das contradicións existentes, a maioría dos investigadores aínda consideran necesario combinar as intervencións tradicionais sobre as veas superficiais con ESDPV en pacientes con trastornos tróficos e úlceras tróficas abertas sobre o fondo de varices. A taxa de recurrencia das úlceras despois da flebectomía combinada con ESDPV está entre o 4% e o 18% (período de seguimento de 5 a 9 anos). Ao redor do 90% dos pacientes experimentan unha curación completa nos primeiros 10 meses.
Tamén se conseguiron bos resultados empregando outras técnicas minimamente invasivas para eliminar veas perforantes, como a escleroobliteración con microespuma ou a obliteración láser endovascular. Non obstante, as posibilidades de éxito do seu uso dependen directamente da cualificación e experiencia do médico, polo que actualmente non se poden recomendar para o seu uso xeneralizado.
En pacientes con clases clínicas C2-C3, non se debe usar ESDPV porque a eliminación do refluxo perforador pódese realizar con éxito mediante pequenas incisións (ata 1 cm) e mesmo mediante puncións cutáneas con instrumentos de miniflebectomía.
Corrección de válvulas venosas profundas. Actualmente, hai máis preguntas que respostas nesta área da fleboloxía cirúrxica. Isto débese ás contradicións existentes sobre a importancia do refluxo venoso profundo e o seu impacto no curso da IVC, determinando as indicacións para a corrección e avaliando a eficacia do tratamento. O fracaso de varias seccións do sistema venoso profundo das extremidades inferiores leva a varios trastornos hemodinámicos, que se deben ter en conta ao elixir un método de tratamento. Varios estudos suxiren que o refluxo da vea femoral non xoga un papel significativo. Ao mesmo tempo, o dano nas veas profundas das pernas pode provocar unha disfunción irreparable da bomba muscular-venosa e formas graves de CVI. Os efectos positivos de corrixir o refluxo venoso nas propias veas profundas son difíciles de avaliar, xa que na maioría dos casos estes procedementos realízanse en combinación con operacións nas veas superficiais e perforantes. A eliminación illada do refluxo a través da vea femoral non ten ningún efecto sobre a hemodinámica venosa ou conduce só a pequenos cambios transitorios nalgúns parámetros. Por outra banda, só a eliminación do refluxo ao longo do GSV nas varices en combinación coa insuficiencia da vea femoral conduce á restauración da función da válvula neste segmento da vea.
Os métodos cirúrxicos para tratar o refluxo venoso profundo primario pódense dividir en dous grupos. O primeiro consiste na flebotomía e inclúe a valvuloplastia interna, a transposición, o autotransplante, a creación de novas válvulas e o uso de aloinjertos criopreservados. O segundo grupo non precisa de flebotomía e inclúe procedementos extravasculares, valvuloplastia externa (transmural ou transcomisural), valvuloplastia extravascular asistida por anxioscopia e instalación percutánea de dispositivos correctores.
A cuestión da corrección das válvulas venosas profundas só se debe plantexar en pacientes con úlceras tróficas recorrentes ou non cicatrizantes (clase C6), especialmente con úlceras tróficas recorrentes e refluxo nas veas profundas de grao 3-4 (ata o nivel de o xeonllo). Joint) segundo a clasificación de Kistner. Se o tratamento conservador é ineficaz nos mozos que non queren unha prescrición de medias de compresión para toda a vida, pódese realizar unha cirurxía para o edema grave e C4b. A decisión de someterse a unha cirurxía debe tomarse en función do estado clínico, pero non en base a datos de estudos especiais, xa que os síntomas poden non correlacionarse cos parámetros de laboratorio. As operacións para corrixir válvulas venosas profundas só deben realizarse en centros especializados con experiencia neste tipo de procedementos.
Tratamento cirúrxico das enfermidades posttrombóticas
Os resultados do tratamento cirúrxico dos pacientes con PTB son significativamente peores que os dos pacientes con varices. A taxa de recurrencia das úlceras tróficas despois da ESDPV alcanza o 60% nos tres primeiros anos. A validez das intervencións de veas perforantes nesta categoría de pacientes non foi confirmada en moitos estudos.
Os pacientes deben ser informados de que o tratamento cirúrxico da PTB ten un alto risco de fracaso.
Intervencións no sistema venoso subcutáneo
En moitos pacientes, as veas safenas realizan unha función secundaria na PTB e a súa eliminación pode levar a unha exacerbación da enfermidade. Polo tanto, a flebectomía (así como a obliteración con láser ou por radiofrecuencia) non se pode usar como un procedemento de rutina para a PTB. A decisión sobre a necesidade e a posibilidade de eliminar as veas subcutáneas nun volume ou noutro debe tomarse sobre a base dunha análise exhaustiva da información clínica e anamnésica, así como dos resultados das probas de diagnóstico instrumental (ultrasóns, radionúclidos).
Corrección de válvulas venosas profundas
Na maioría dos casos, o dano post-trombótico no sistema de válvulas non se pode corrixir directamente con cirurxía. Varias ducias de opcións para operacións para formar válvulas nas veas profundas para PTB non foron máis aló do alcance dos experimentos clínicos.
Procedementos de derivación
Na segunda metade do século pasado propuxéronse dous procedementos de derivación para oclusións venosas profundas, un dos cales tiña como obxectivo desviar o sangue da vea poplítea ao GSV en caso de oclusión femoral (método Warren-Tyre), o outro dirixido a ao desviar o sangue da vea poplítea á vea femoral do GSV a outro membro (sa) ao ocluír as veas pélvicas (método Palma-Esperon). Só o segundo método mostrou eficacia clínica. Este tipo de operación non só é eficaz, senón tamén hoxe o único xeito de crear un camiño adicional para a saída de sangue venoso, que se pode recomendar para un amplo uso clínico. As derivacións venosas cruzadas femoral-femoral autóxenas caracterízanse por unha menor tromboxenicidade e unha mellor permeabilidade que as artificiais. Non obstante, os estudos dispoñibles sobre este tema inclúen un pequeno número de pacientes con períodos pouco claros de seguimento clínico e venográfico.
As indicacións para a cirurxía de bypass femorofemoral son a oclusión unilateral da vea ilíaca. O requisito previo é que a drenaxe venosa na extremidade oposta non estea obstruída. Ademais, as indicacións funcionais para a cirurxía só xorden coa progresión constante da CVI (en clases clínicas C4-C6), a pesar do tratamento conservador adecuado durante varios (3-5) anos.
Transplante de veas e transposición
O transplante de seccións de veas con válvulas mostra bos resultados nos meses inmediatos despois da operación. Como regra xeral, utilízanse veas superficiais da extremidade superior, que se transplantan no lugar da vea femoral. As limitacións do método débense aos diferentes diámetros das veas. O procedemento ten pouca xustificación fisiopatolóxica: as condicións hemodinámicas nas extremidades superiores e inferiores difiren significativamente, polo que as seccións de veas transplantadas se expanden co desenvolvemento do refluxo. Ademais, cando hai danos significativos no sistema venoso profundo, a substitución das válvulas 1-2-3 non pode compensar o deterioro da saída venosa.
Os métodos de transposición de veas recanalizadas "baixo a protección" de válvulas de vasos intactos, dos cales desde un punto de vista técnico o máis probable é a transposición da vea femoral superficial á vea femoral profunda, non se poden recomendar para a práctica clínica xeneralizada debido á súa complexidade e carácter casuístico Rareza das condicións óptimas para a súa implantación. O escaso número de observacións e a falta de resultados a longo prazo non permiten extraer conclusións.
Procedementos endovasculares para estenose e oclusión de veas profundas
En aproximadamente un terzo dos pacientes con PVT, a oclusión venosa profunda ou a estenose é a causa principal dos síntomas de CVI. Na estrutura das úlceras tróficas, esta patoloxía está presente no 1 ao 6% dos pacientes. Nun 17% dos casos, a oclusión vai acompañada de refluxo. Cómpre sinalar que esta combinación está asociada aos niveis máis altos de hipertensión venosa e ás manifestacións máis graves de CVI en comparación co refluxo ou a oclusión só. A oclusión proximal, particularmente das veas ilíacas, é máis probable que produza CVI que a afectación dos segmentos distais. Como resultado da trombose iliofemoral, só o 20-30% das veas pélvicas están completamente recanalizadas; noutros casos obsérvanse oclusións residuais e a formación de colaterais máis ou menos pronunciadas. O obxectivo principal do procedemento é eliminar a obstrución ou proporcionar vías adicionais para a saída venosa.
Suxestións. Desafortunadamente, non hai criterios fiables para a "estenose crítica" no sistema venoso. Este é o principal obstáculo para determinar as indicacións para o tratamento e interpretar os seus resultados. A venografía de contraste de raios X serve como método estándar para visualizar o leito venoso e permite determinando áreas de oclusión, estenose e presenza de colaterais. A ecografía intravascular (IVUS) é superior á venografía na valoración das características morfolóxicas e a extensión da estenose da vea ilíaca. A oclusión do segmento iliocava e as anomalías asociadas pódense diagnosticar mediante a resonancia magnética e a venografía TC espiral.
Stent femoroilíaco. A introdución da dilatación percutánea con balón da vea ilíaca e a colocación de stent na práctica clínica ampliou significativamente as opcións de tratamento. Isto débese á súa alta eficiencia (restauración da permeabilidade do segmento no 50-100% dos casos), baixa incidencia de complicacións e ausencia de mortes. Os factores que contribúen á trombose ou reestenose na zona do stent en pacientes con enfermidade post-tromboflebite inclúen principalmente a trombofilia e a longa lonxitude do stent. Cando estes factores están presentes, a taxa de reestenose é de ata o 60% despois de 24 meses sen que se desenvolva estenose. A taxa de cicatrización das úlceras tróficas tras a dilatación con balón e a colocación de stent da vea ilíaca foi do 68% e, dous anos despois do procedemento, non se observou ningunha recorrencia no 62% dos casos. A gravidade do inchazo e da dor diminuíu significativamente. A proporción de membros con inchazo caeu do 88% ao 53% e a proporción de membros con dor baixou do 93% ao 29%. A análise dos cuestionarios dos pacientes despois da colocación de stent venoso mostrou unha mellora significativa en todos os aspectos importantes da calidade de vida.
Os estudos publicados sobre a colocación de stent venoso adoitan presentar as mesmas deficiencias que os informes sobre procedementos cirúrxicos abertos (escaso número de pacientes, falta de resultados a longo prazo, falla de división dos pacientes en grupos segundo a etioloxía da oclusión, patoloxía aguda ou crónica, etc. ). ). . A técnica do stent venoso só estivo no mercado durante un tempo relativamente curto e, polo tanto, a duración da observación dos pacientes é limitada. Dado que aínda non se coñecen os resultados a longo prazo do procedemento, é necesario realizar un seguimento adicional durante varios anos para avaliar a súa eficacia e seguridade.
Tratamento cirúrxico da fleboesplasia
Non hai métodos eficaces para a corrección radical da hemodinámica en pacientes con flebodysplasia. A necesidade de tratamento cirúrxico xorde cando existe o risco de hemorraxia por veas safenas dilatadas e adelgazadas ou por úlceras tróficas. Nestas situacións, a eliminación dos conglomerados venosos realízase para reducir o estancamento venoso local.
As operacións de enfermidades cardiovasculares pódense realizar nos departamentos de cirurxía vascular ou xeral por especialistas formados en fleboloxía. Algúns tipos de procedementos (procedementos de reconstrución: valvuloplastia, cirurxía de bypass, transposición, transplante) deben realizarse só en centros especializados segundo indicacións estritas.